La partera Donna Ockenden examinó las prácticas que se llevaron a cabo en la maternidad del Hospital Shrewsbury y Telford NHS Trust (SaTH), en el noroeste de Inglaterra, a lo largo de 20 años, y encontró "fallos catastróficos".

Su informe señala que las muertes de bebés ocurridas en el centro hospitalario a menudo no fueron investigadas y que muchos padres y madres cuyos hijos murieron no fueron escuchados.

El reporte dice que hubo "fallos reiterados" en la atención médica y que incluso se culpó a algunas madres de su propia muerte.

El hospital se disculpó a las familias afectas y describió el informe como "profundamente lamentable". También dijo que ya se habían efectuado muchos cambios señalados por Ockenden.

Pero para algunas mujeres afectadas, como Kayleigh Griffiths, cuya hija Pippa murió en 2016, aparentemente a causas de esas "fallas", esas palabras "no van a ser suficientes".

"Hasta que no dejemos de recibir historias -que seguimos teniendo en estos días- sobre la atención deficiente en el SaTH, no estaremos satisfechas con las mejoras que se hayan realizado", declaró.

Se cree que la investigación, que examinó casi 1600 casos, es la mayor de este tipo en la historia del sistema de salud británico.

Lesiones cerebrales graves

El informe reveló que 201 bebés podrían haber sobrevivido si el hospital hubiera brindado una mejor atención en 70 muertes neonatales y en 131 casos de bebés que nacieron muertos.

También señala que hubo 29 casos en los que los bebés sufrieron lesiones cerebrales graves y 65 incidentes de parálisis cerebral.

Rhiannon Davies, cuya hija Kate murió en 2009, dijo que las cifras en sí "no cuentan la historia completa" del impacto en las familias.

"Ahora sabemos que este fideicomiso (del hospital del NHS) falló a la hora de investigar, aprender y mejorar", dijo Ockenden.

"Esto resultó en tragedias e incidentes que cambiaron la vida de muchas de nuestras familias", agregó la matrona.

Registros en notas tiradas a la basura

Este miércoles, el secretario de Salud británico, Sajid Javid, dijo a los parlamentarios que el fideicomiso del hospital había guardado información clínica importante en notas adhesivas que los limpiadores del centro tiraron a la basura.

En todos los casos de muertes de bebés estudiadas en el informe, además de los nueve fallecimientos de madres, se encontró que una mejor atención médica "podría" o "se habría esperado razonablemente" para marcar al diferencia.

Ockenden citó ejemplos de monitoreo ineficaz del crecimiento fetal y de una cultura reticente a realizar cesáreas y que considera errores repetidos que "resultaron en que muchos bebés murieran durante el parto o poco después".

"Las razones de estos fallos son claras. No hubo personal suficiente, hubo una falta de entrenamiento continuo, hubo una falta de investigación efectiva y de gestión, y una cultura de no escuchar a las familias involucradas".

Ockenden identificó hasta 60 mejoras específicas que pudieron haberse realizado "sin excusas".

También halló una tendencia a no investigar errores, con cientos de casos que SaTH no habría examinado adecuadamente, además de muertes o incidentes graves "minimizados de manera inapropiada".

Entre 2011 y 2019, el 40% de los mortinatos y el 43% de las muertes neonatales no fueron investigadas.

De los casos que se examinaron, el equipo de Ockenden calificó las revisiones como deficientes en casi la mitad de los mortinatos y en más de un tercio de los casos de neonatales.

En 2020, la policía inició una investigación para explorar si había pruebas para respaldar un caso penal contra el fideicomiso o personal involucrado.

El detective Damian Barratt dijo que la investigación está "muy activa", aunque aún no se han presentado cargos.